Cadastro de família

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1Identificação

Nome completo *

Data de nascimento

Sexo

CEP

Estado

Cidade

Setor

Bairro

Endereço (rua, nº, complemento)

Telefone / WhatsApp

CPF

RG

NIS / Nº do Cadastro Único

Nº do benefício social

2Necessidades e encaminhamentos

Nenhuma necessidade cadastrada no catálogo.

Queixa principal

3Indicadores de vulnerabilidadePossui alguma deficiência (PCD)?Faz uso de medicação contínua?

Renda familiar aproximada (R$)

Nº de pessoas na casa

4Dependentes (família)

Nenhum dependente adicionado.

5Consentimento (LGPD)Autorizo o Instituto Albino Boaventura a coletar, armazenar e tratar meus dados pessoais e dados sensíveis (incluindo informações de saúde e situação socioeconômica) fornecidos nesta ficha.

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